突围医改深水区

　　美丽株洲 魅力无穷。 谭浩瀚 摄

　　公立医院改革之后，医患关系更加和谐。

　　知名放疗科专家朱苏雨在与株洲二医院放疗科医生讨论诊断结果。

　　现代化的株洲市中心医院。

　　（本版照片除署名外均由株洲市卫生与计划生育委员会提供）

　　王姗 谭德伟 刘素琴 谭小艳

　　健康，是人类的终极梦想；医改，是追梦路上一道世界性难题。

　　作为全国第一批城市公立医院综合改革试点城市，株洲在新一轮医改中积极破题：在全省地级市中最早成立公立医院管理处、第一个全面实现取消“以药补医”、首发居民健康卡……株洲创造出全省多个“第一”。

　　近两年来，随着医改行至深处，各种利益纠葛更加复杂，沉疴痼疾更难破除。株洲人不懈怠、不停步，加大攻坚力度，在机制创新上求“深”，在体系建设上求“实”，在服务技能上求“精”，推进医改扩面提质。

　　“大医之道”行稳致远，健康福祉惠泽百姓。2017年1—6月，株洲公立医院药占比在6年下降10个多点的基础上，比去年同期再降1.6个百分点，达到29.8%。群众满意率从2012年的86.38%上升到2016年的92.35%。

　　在国家社科重点课题对全国首批改革试点城市的评估中排名第四的基础上，2017年株洲再次被国务院评为湖南省唯一“公立医院综合改革真抓实干地方成效明显”城市。湖南省医改办复评组对全省14个公立医院综合改革试点市州现场复评，株洲市排名第1位。

　　以壮士断腕的决心

　　推动机制创新 释放改革红利

　　从今年10月1日起，株洲市公立医疗机构全面实施药品采购“两票制”。株洲市卫计部门相关负责人介绍说，实行“两票制”以后，药品实现了生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票；药品使用与药品生产企业直接结算药品货款。通过压缩流通环节，药费成本可大幅降低。从实施情况看，已经取得满意的效果。

　　“两票制”改革，只是株洲强力推进医改的冰山一角。“两票制”这个“规定动作”做得漂亮，离不开株洲近年来在医改“自选动作”中敢于剔骨、敢为人先的勇气和魄力。

　　作为全国首批公立医院改革试点，株洲市委、市政府自新医改启动以来就高位认识医改、全力推进医改。市里成立了以市长任组长、常务副市长和分管副市长任副组长、18个相关单位负责人为成员的市公立医院改革试点领导小组和市公立医院管理委员会。建立了医改专项资金，从启动试点至目前，累计投入140.38亿元，为改革的扎实推进提供坚强的财力保障。

　　市委书记毛腾飞指出：“医改是株洲人的民生之盼，是实现全面小康的必由之路，必须有壮士断腕的魄力。”从医改最坚硬的地方切入，从体制机制这个最难啃的“硬骨头”上下手，株洲人以大决心开出改革“大处方”——

　　2011年，株洲在全省率先成立了公立医院管理处，代表政府履行对市直公立医院的出资人职能，加强对公立医院内部运行、资产、绩效等方面的管理，形成了大卫生体制下的“管办分开”。一系列改革措施强力推进：

　　医药，2014年全市所有市、县公立医院全部实施取消药品加成政策，成为全国7个首批实现取消“以药补医”改革全覆盖的城市之一。针对药品中间环节过多、药价过高的问题，城市公立医院全部实现了药品统一采购、集中配送；积极推行公立医疗机构药品采购“两票制”。通过“双保险”，有效遏制了药品价格虚高现象，公立医院的药品采购成本下降20%以上。

　　医疗，建立起以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。以尊重劳动价值、控制设备投入为原则，落实“五升三降”，即上调诊查费、护理费、手术费、治疗费、床位费等体现医务人员劳务价值的医疗技术服务费，下调CT、核磁、彩超等大型设备检查费。价格调整项目纳入医保支付范围，不增加患者负担。

　　医保，建立了以总额预付和单病种包干付费为主，按人头付费、项目付费、平均付费相结合的复合式基金支付体系。实施服务协议管理，建立医保经办机构与医疗机构谈判协商机制与责任共担机制，控制医疗费用不合理增长。将14种内置材料纳入到单病种包干付费项目中，单病种扩大至191个。近3年，市本级三项医保基金支付到公立医院所占比例均超过71%。县内医疗机构所占农合基金额比例由45%提高到了56%。

　　医药、医疗、医保三医联动，打出了漂亮“组合拳”。2016年，株洲8家市区公立医院药占比、住院次均药费分别为31.07%、2945元，与2013年取消药品加成前同期相比，分别下降了6.88%、9.1%。

　　老百姓，“看病贵”的问题有所缓解，切切实实享受到了改革成果；公立医院，医疗服务价格趋向合理，又避免给医保带来过大压力；医务工作者，劳动得到尊重，反过来更好地为群众服务，医患满意度不断提高，医患关系更加和谐。机制理顺，带来“路路畅顺”。

　　以踏石有痕的精神 优化医疗体系 彰显普惠宗旨

　　李武军是醴陵市板杉镇建档立卡贫困户，家庭负担沉重。今年4月，他的妻子卢海燕在医院做产前检查时，发现血糖超标，属于高危孕妇。由于经济困难，不能长期住院观察治疗。醴陵市卫计局指导基层医疗机构将其纳入家庭医生签约重点人群，定期跟踪服务。7月17日，卢海燕病情不稳定，急需住院，板杉镇家庭医生联系了湖南师范大学附属湘东医院。作为医联体牵头单位，湘东医院为基层医疗机构开通了绿色转诊通道，卢海燕得以快速就诊。18日上午，卢海燕剖宫产下健康女婴，母女平安。

　　这是株洲推进孕产妇家庭医生签约服务的一个缩影，也是该市优化医疗服务体系、打通医疗服务“最后一公里”的重要举措。

　　过去，大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀的现象普遍存在。不仅造成了群众“看病难”，也阻碍了医疗资源的合理利用。如何让各个层次的医疗机构发挥作用，让优质医疗资源更好的惠及“刚需者”？

　　株洲通过医联体建设、多元化办医、家庭医生签约、建立远程诊疗系统等一揽子措施，科学配置、合理利用医疗资源，以踏石有痕的精神优化医疗体系，塑造株洲健康“大格局”。

　　市里规划了“1个市级医疗中心，4个区域医疗中心，5个县域医疗中心”和“一街道一中心、一社区一卫康室，一乡一院、一村一室”的机构布局。按照标准化建设要求，共投入21亿，在市区完成了市级医疗中心、市直4家公立医院、市区21个社区卫生服务中心和141个社区卫生健康服务室建设提质；在县域，完成了5个县域医疗中心、113个乡镇卫生院、721个村卫生室的提质改造和标准化建设，基本形成了居民步行15分钟健康服务圈。

　　“架子”搭好，株洲多措并举让群众“买账”。市里下发了《城市医院分级诊疗和双向转诊实施办法》、《关于开展基层医疗机构首诊制及双向转诊工作的意见》、《株洲市推进分级诊疗制度建设实施方案》、《株洲市推进家庭医师签约服务实施方案》等文件，综合运用行政、农合、技术合作等措施，引导患者在基层就医。

　　特别是近两年来，抓住过去基层医疗服务水平不够、老百姓不信任这个“痛点”，株洲着重打通医疗的“任督二脉”，积极探索医联体建设，推动优质资源下沉。

　　市中心医院与中科院北京阜外心血管医院、上海复旦大学附属华山医院等单位的国家级联盟、市中心医院与市三医院和炎陵县人民医院的市级联盟、全市“妇幼健康服务联合体”的专科联盟、市三三一医院、市二医院以及市人民医院与辖区内基层医疗机构的区域联盟、以株洲县人民医院与朱亭和龙船中心卫生院为代表的县域联盟等等“百花齐放”，打通了市级医院、区县级医院、社区卫生服务中心与乡镇卫生院、社区卫康室与村卫生室四级医疗机构之间的联系，有效地增强了医疗服务的协调性、连贯性、整体性。截至日前，全市共组建医疗联合体17个，涉及医疗机构110余家，各基层医疗机构与二、三级医院正在逐步建立稳定的技术帮扶和分工协作机制。

　　信息化建设成为“医联体”运作的重要载体。株洲市搭建起市、县级人口健康信息云平台，建起联通市县级-省部级，市级-县级，县级-乡镇的远程会诊信息系统，“让信息多跑腿，让群众少跑路”，减少群众就医的时间和经济成本。

　　医疗服务难以到达“最后一公里”？株洲大力推行“家庭医生签约服务”。医联体内，医疗机构组建由二、三级医院医生牵头的家庭医生签约服务团队，通过指导、培训和帮扶，逐步缩小上下级医院服务的差异，让老百姓在家门口也能看好病。截至2017年9月底，株洲市共组建家庭医生团队509个，常住人口签约人数1338681人，签约率达到33.79%，重点人群签约率52.94％。均高于全省平均水平。其中，五县市农村建档立卡贫困人口签约率为66.01%。今年株洲还将完成对2万多名Ⅲ类(慢性病需长期管理)人员家庭医生签约，签约率达到100%，实现家庭医生全覆盖。

　　数据是枯燥的，但它却是医疗服务体系不断优化的最好证据。2016年，全市各县上转病人14066人次，大医院下转基层医疗卫生机构的康复期等患者10972人，节约医保资金约4996万元。2017年上半年株洲市基层医疗机构就诊人次同比增长6%，实现了 3年连续增长后的再次跃升。基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗新秩序逐步构建起来。过去，不敢在基层医疗机构看病的群众，对基层医疗的信任度、满意度不断提高。

　　“医改是个复杂的课题，公立医院要均衡发力，还要善于借力。” 市卫计委党委书记、主任张纯良告诉我们。为满足群众多层次、多样化医疗需求，株洲在分级诊疗上做“除法”，在多元化办医上做“乘法”，鼓励支持社会资本在特需、高端、专科等领域参与公立医院改革。

　　今年，市三三一医院就针对老龄化社会需求，引进社会资本，在“医养结合”上探索新路。截至目前，株洲已有7家国有企业医院通过整合、转型、托管、合作等方式，成功转型为社会办医机构或社区卫生服务中心。株洲恺德医院通过引入社会资本打造出市里泌尿外科的一张名片；市三三一医院引进社会资本，建立三三一爱尔眼科医院，成为株洲市民眼部诊疗保健的首选医院……多元化办医，盘活了医疗资源，正带给株洲市民越来越多的新选择。

　　以精益求精的匠心 提高服务质量 改善医疗供给

　　市民老刘因股骨干骨折住进了株洲市中医伤科医院。和以往“先住院后结账”不同，刚住进病房，医生就给他开出了“费用清单”，所有费用包干下来比预想的低了不少。

　　股骨干骨折是市中医伤科医院临床路径管理试点病种。今年上半年，该院开展单病种临床路径管理试点22项。作为试点病种，做什么检查、开什么药都已经做了标准化设计，既保证了医疗水准，又避免了重复检查，受到群众好评。“没想到看病也能‘流水作业’，这下不用担心医院过度医疗了。”老刘说。

　　临床路径管理，只是株洲市公立医院提高技术服务水平的“冰山一角”。近年来，面对医疗技术水平与群众日益提高的医疗卫生服务需求间的矛盾，株洲人瞄准内涵建设这个“核心”，以精益求精的工匠精神推动医疗服务提质，改善医疗供给。

　　针对医疗技术特别是高精尖技术水平尚不能满足群众就医需求的问题，株洲市实施临床医学重点专科建设三年行动计划，实施株洲市卫生人才“135”工程。从2013年开始，财政连续三年专项预算300万元，用于引进、选拔、培养学科领军人才、学科带头人和学科骨干。从2014年开始，首批遴选5个疾病谱广、求医需要人数量大、医保和农合资金市外流失量大的专科作为财政专项扶持建设的重点专科，每年安排1000万元给予专科扶持。目前，又遴选出5个专科启动了第二批重点建设。

　　专科建设，不“闭门造车”，而是以开放的姿态向外“借力”。5个专科分别与北京、上海、省内等国内顶级医院建立了长期合作关系。市政府与上海卫计委签订了以推进临床医学重点专科建设为重点的公立医院改革合作总协议，市中心医院、市二医院、市妇幼保健院分别与复旦大学附属华山医院、第二军医东方肝胆外科医院、北京阜外医院、省肿瘤医院和复旦大学附属妇产科医院签订了合作子协议，双方在心血管、脑血管、肝胆胰病、肿瘤科、妇产科等五大领域开展长期技术交流合作。通过合作，促进了重点专科临床医疗技术水平的提升。从2014年至2016年底，5个专科入出院诊断符合率达95%以上，接受下级医院急危重症和疑难病患者超过30%，市外转诊率下降30%左右。今年第二批遴选出的5个专科正在按计划有效推进。

　　针对过去看病住院门难进、队难排、脸难看的问题，株洲出台了《进一步改善医疗服务行动计划工作方案》，制定了服务流程优化、优质护理服务、用药目录规范、同级公立医院检验检查结果互认、预约诊疗、分时段诊疗等一系列措施文件，在“细微之处”求精，推动公立医院服务效率、服务质量大幅提升——

　　就医总时间从原来的93分钟缩短至现在的49分钟，平均住院日从原来的15.4天缩短至现在的11.24天，病床使用率从79.19%上升到99.56%，用药品规从2925个减少到2141个，开展“优质护理服务示范工程”病房达100%，出院患者回访率达100%。

　　技术在提高、服务在改善，患者就医满意度明显提高。株洲医改人不就此止步，他们说：“ 医疗供给侧改革是一项重大命题。改革涉入深水区，治标更要治本。”

　　抓住制度这个根本，不断提高技术和服务质量，是株洲医改始终努力的方向。目前，株洲已全面实现公立医院用人自主权，开展公立医院内部人事分配制度改革；建立健全公立医院考核评估机制，推动公立医院从“要我提质”变成“我要提质”。今年6月，株洲又作为我省公立医院薪酬制度改革试点全面启动试点工作，收入分配方式进一步从与业务收入、处方量挂钩转变为以工作质量、效率和满意度为主，进一步体现业务骨干、临床一线人员的劳动价值；公立医院考核办法持续细化、完善，制度“引擎”正推动改革不断迈向纵深。

　　李克强总理对全国医改工作电视电话会议作出重要批示：针对群众反映的痛点难点问题，深化医疗医保医药联动改革，切实把改革成果转化为人民群众的健康福祉和获得感。

　　在医改这场持久战中，株洲始终以为人民群众增添健康福祉为使命，全力以赴，跑在前列！